NEURALGIA DEL TRIGÉMINO

Cada lado de la cara está inervada por dos nervios: el nervio facial, que sirve para controlar la musculatura de la mímica, y el nervio trigémino, que lleva la sensibilidad de la cara, aparte de controlar alguno de los músculos que intervienen en la masticación. Más del 90% de los dolores que se tienen en la cara se producen por afectación de este último nervio, desde los frecuentes dolores de muelas hasta los raros dolores neurálgicos postherpéticos.

El dolor, por lo general, se debe a dos tipos de mecanismos: 1) Por irritación de las terminaciones nerviosas especializadas en transmitir el dolor (dolor por exceso de nocicepción). El dolor suele ser continuo, sordo, más o menos profundo. Responde relativamente bien a los analgésicos y a los mórficos. Este tipo de dolor es, por ejemplo, el que muchas personas han tenido alguna vez en la vida tras una afección dentaria. 2) Hay un dolor extraño, que se produce cuando el nervio o parte de él se secciona y el cerebro deja de percibir información, por estar cortadas las aferencias sensoriales normales. Este dolor por "desaferentización" es como electrizante, muy intenso, a veces se presenta como en salvas o ataques. A la persona que lo sufre le llama la atención que se produce en las zonas de la cara que no siente. Este dolor responde muy rara vez a los analgésicos habituales o a la morfina. El mejor ejemplo de este tipo de dolor es la neuralgia post-herpética (tras sufrir una infección por herpes zoster).

Como regla general, cualquier tipo de dolor ha de ser tratado médicamente (analgésicos, antidepresivos, algún tipo de medicación antiepiléptica...). Cuando no responde a este tratamiento ni a infiltraciones anestésicas (si estuviera indicado realizarlas), es cuando se piensa en el tratamiento quirúrgico.

TIPOS DE DOLOR FACIAL

Entre los dolores faciales que pueden ser solventados mediante una intervención quirúrgica, podemos distinguir los siguientes:

El apellido de "esencial" que se le da a este tipo de dolor proviene de que se desconoce su causa. Es un tipo de dolor especial, que no se puede encuadrar en ninguno de los dos tipos anteriormente referidos. Por sus características se le denomina también Tic Doloroso. Es un dolor muy intenso, como una descarga eléctrica, que suele presentarse en salvas de varias descargas continuadas. Se localiza en un solo lado de la cara, en una, dos o en las tres ramas (frente, mejilla o mandíbula) en las que se divide el nervio trigémino. Al principio el dolor se presenta de forma muy esporádica. Pero a medida que pasan los años el dolor aparece en salvas cada vez de mayor duración y los intervalos de tiempo libres de dolor se van reduciendo. El dolor se puede desencadenar al tocarse, comer, hablar, con corrientes de aire, etc., de forma que, en ocasiones, llega a impedir lavarse los dientes, afeitarse o incluso comer. En los momentos que está sin dolor, la persona que lo sufre no nota en su cara ninguna alteración en la sensibilidad.

El tratamiento médico más efectivo es el Tegretol u otras medicaciones antiepilépticas, aunque se desconoce porqué es tan efectivo.

Cuando no responde a estas medicaciones, dado que es un dolor imposible de soportar, se debe recurrir al tratamiento quirúrgico, una vez que se ha excluido mediante una RM que no existe ninguna lesión que la pudiera ocasionar. Hay dos tipos de actuaciones o intervenciones:

Se caracteriza por dolor en una zona de la cara pero, a diferencia de la Neuralgia del Trigémino típica, el dolor es más bien continuo, aunque tenga momentos de exacerbación.

Otra diferencia importante con respecto a la Neuralgia del Trigémino típica es que el lado o la zona de la cara que duele tiene una pérdida de sensibilidad, se nota menos al tacto.

La causa de este tipo de dolor suele ser la existencia de malformaciones vasculares, tumores benignos o malignos, que afectan al nervio trigémino en algún lugar de su trayecto.

El manejo terapéutico consiste en realizar las pruebas diagnósticas pertinentes (por lo general TAC y/o Resonancia Magnética) y proceder al tratamiento quirúrgico de la lesión que está afectando el nervio trigémino, completado con radioterapia o quimioterapia, si estuviera indicado.

Otras causas de dolor facial no típico (con las mismas características de ser continuo, aunque con ocasionales exacerbaciones, a la vez que hay menor sensibilidad en la zona de la cara que duele) son las lesiones del nervio trigémino por accidentes, traumatismos o cirugía compleja a nivel del macizo facial, que pueden dejar cicatrices que engloben al nervio, o incluso tener que sacrificar alguna de sus ramas.

En estos últimos casos, así como en la persistencia de dolor a pesar de haber intervenido y tratado los tumores que pudieran afectar al trigémino, el tratamiento de la neuralgia resultante es complejo. Se lleva a cabo en una Unidad del Dolor en la que se barajan las posibilidades de actuación a nivel del ganglio de Gasser (como en la neuralgia del trigémino típica), infiltraciones, tratamientos complejos con mórficos, etc. Los resultados, por lo general, no son tan brillantes como en la neuralgia del trigémino típica.

Cuando fallan estas actuaciones, aún queda la posibilidad neuroquirúrgica de proceder a la exploración y estimulación crónica de una zona determinada de la corteza cerebral. Esto precisa una pequeña craneotomía y técnicas muy sofisticadas de exploración neurofisiológica intraoperatorias y de neuronavegación, para asegurar la correcta colocación de los electrodos, que se conectan posteriormente a una especie de marcapasos que permite mantener la estimulación con los parámetros y tiempo que precise cada paciente.

La primera se produce tras una afectación del nervio trigémino por el herpes zoster. La segunda por todas aquellas causas que pueden seccionar anatómica o funcionalmente el nervio (las actuaciones ya descritas a nivel del ganglio de Gasser, accidentes, cirugía).

Lo característico es que el paciente que la sufre tiene una anestesia completa de la zona dolorosa. Es, por tanto, un cuadro característico y representativo del dolor por desaferentización.

Tiene el grave inconveniente de la severidad del dolor y que no suele responder a los analgésicos más potentes como la morfina, por lo que la actuación terapéutica actual es compleja y debe ser diseñada en una Unidad del Dolor.

Si el dolor persiste, se valorará las posibilidades neuroquirúrgicas, que presentan un bajo índice de éxitos. éstas se reducen hoy día a prácticamente dos: la referida estimulación a nivel del cortex cerebral y la estimulación a nivel talámico (similar, aunque en diferentes núcleos, a la que actualmente se lleva a cabo en la enfermedad de Parkinson).